Serramazzoni lì ____________________ 

Spett.le Comune di Serramazzoni

Ufficio Gestione del Personale

OGGETTO: RICHIESTA DI _________________________________________________

Io sottoscritt______________________________________________________________

Nat____ a                 __________________________________ il ___________________

e residente a ___________________________ via ______________________________

Recapito tel. :______________________________ orari:__________________________

CHIEDE

Il rilascio di ________________________________________________________________________

Nr. Copie:______________

In carta:        libera ad uso:__________________________________________________

      Resa legale

Eventuali note che si richiede vengano riportate sui documenti:

                                                                                             In fede      

                                          ___________________________