All’Ufficio Anagrafe 
                  Servizio carte d’identità
  Comune di
           SERRAMAZZONI

DICHIARAZIONE DI ASSENZA DI CAUSE OSTATIVE ED ASSENSO PER MINORENNE RICHIEDENTE CARTA DI IDENTITÀ VALIDA PER L'ESPATRIO

Il/la sottoscritto/a:
A) _____________________________________________________________________________________ nato in ___________________________________________________________ il _________________ residente in _______________________________________________________ tel. ________________

B) _____________________________________________________________________________________ nata in ___________________________________________________________ il _________________ residente in _______________________________________________________ tel. ________________

	in qualità di genitore/i esercente/i la responsabilità genitoriale chiede/chiedono ai sensi dell'art. 1 D.P.R. n. 649/1974, il rilascio della carta d'identità valida per l'espatrio al/la proprio/a figlio/a minore:

_________________________________________________________________________________ 

nato/a in __________________________________________________________ il _________________ 

e consapevole/i che in caso di dichiarazione mendace sarà/saranno puniti ai sensi del codice penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 D.P.R. 28-12-2000, n. 445;
dichiara/dichiarano che il/la minore suddetto/a non trovasi in alcuna delle condizioni ostative al rilascio del passaporto di cui all'art. 3 lettere b), d), e), g) della legge 21 novembre 1967, n. 1185.

     Acconsente/Acconsentono al rilascio della carta di identità valida per l’espatrio al/la minore suddetto/a.

    (per i minori di anni 14) [_] Chiede/Chiedono, ai sensi art. 3,comma 5, R.D. 773/1931, come sostituito dall’art. 40, comma 2, D.L. n. 1/2012, convertito con modificazioni dalla Legge 24-3-2012, n. 27, che sulla carta di identità di detto minore sia indicato il nome dei genitori.
Data _____________________				
FIRMA ___________________________________(A)

FIRMA ___________________________________(B)

(allegare copia del documento di riconoscimento del/i dichiarante/i)